27. Juni 2023, 4:14 Uhr | Lesezeit: 12 Minuten

Im Schock nach einer Krebsdiagnose folgen viele blind den Behandlungsvorschlägen ihres Arztes. Dadurch bleibt einem Großteil jedoch die optimale Therapie verwehrt, womit wertvolle Zeit verloren geht bei der Chance auf Heilung. Dabei lässt sich das Problem umgehen – Patienten müssen nur die richtigen Fragen stellen.

FITBOOK: Herr Dr. Lipp, wovon hängt es in Deutschland ab, ob Patienten eine ideale Krebstherapie erhalten?
Dr. med. Rainer Lipp: „Zunächst möchte ich sagen, dass die Wissensverteilung unter den Hämatologen und Onkologen in den Kliniken und niedergelassenen Praxen in Deutschland sehr gut ist. Und durch die vielen Früherkennungsmaßnahmen kommt man Gott sei Dank mehr in die Lage, das Ganze operativ anzugehen. Damit erhöht sich die Rate an Heilung. Das Hauptproblem ist, dass man mittlerweile bei sehr vielen Tumorerkrankungen für die Entscheidung zu einer speziellen Krebstherapie umfassende Molekularanalytik durchführen sollte.“

Wo sich im deutschen Gesundheitssystem erhebliche Unterschiede zeigen

Was genau ist Molekularanalytik und wie viele Patienten profitieren von Therapien, die davon abgeleitet werden?
„Man untersucht die Tumorzellen auf verschiedene genetische Veränderungen und schaut, ob eine Mutation in eine Richtung weist, wofür ein spezielles, zielgerichtetes Medikament zur Verfügung steht. Von diesen Therapien profitieren meist 60 bis 70 Prozent der Patienten. Und im Gegensatz zu den klassischen Chemotherapien werden gezielt vor allem die Tumorzellen attackiert. Durch dieses gezielte Herangehen, wie bei Stimulierung des Immunsystems durch eine immunonkologische Therapie, können zum Beispiel bis zu 25 Prozent über längere Zeit profitieren. Leider können wir im Moment zu Beginn einer solchen Therapie aber noch nicht voraussagen, ob Patienten zu dieser Gruppe der Langzeitprofiteure gehören. Gerade bei dieser Molekularanalytik und in der Folge dem Einsatz zielgerichteter Therapie zeigen sich im deutschen Gesundheitssystem erhebliche Unterschiede.“

Aus Ihrer Sicht profitieren in Deutschland zu wenig Krebspatienten von den Möglichkeiten der Molekularanalytik. Was sind die Gründe hierfür?
„In der vollstationären Versorgung beispielsweise ist die Abrechnung für diese Molekularanalytik in den Komplexpauschalen der stationären Behandlung (DRG) integriert und nicht gesondert vergütet. Auch wenn einige Krankenkassen für einzelne Tumorerkrankungen wie Lungenkrebs spezielle Sonderverträge für Molekularanalytik abgeschlossen haben, sind die Abrechnungsmöglichkeiten bei vielen Tumorerkrankungen im Rahmen stationärer Behandlungen für diese Art der Diagnostik schlecht, obwohl in vielen Fällen die notwendigen Biopsien von Tumorerkrankungen vollstationär durchgeführt werden.“

„Man kann als Klinik innovative und meist kostenintensive Therapien nur sehr begrenzt einsetzen“

Also ist die stationäre Versorgung von Krebspatienten in Kliniken schlechter als die ambulante Versorgung?
„So kann man es leider in etlichen Fällen sehen. Die Klinik erhält für den Patienten eine Fallpauschale, mit der üblicherweise während seines Aufenthalts alle Leistungen bezahlt werden müssen. Dazu gehört eben auch die Molekularanalytik, die schnell einige hundert Euro kosten kann: Wenn die Klinik zum Beispiel 600 Euro dafür verwendet, steht für andere Leistungen weniger zur Verfügung, was auch pflegerische oder ärztliche Leistungen betrifft. Fallpauschalen sehen es nicht vor, dass eine Klinik mehr Geld bekommt, wenn sie ausführliche Analytik und eine teure Tumortherapie während des stationären Aufenthalts macht. Man kann als Klinik innovative und meist kostenintensive Therapien nur sehr begrenzt einsetzen, vor allem, wenn diese auch ambulant zu verabreichen sind. Deshalb ist man bei vollstationärer Behandlung zurückhaltend, eine umfassende Molekularanalytik im Rahmen der vollstationären Behandlung einzuleiten.“

Das ist aber nicht der einzige Faktor …
„Hinzu kommt: Die Finanzierung der Krankenhäuser ist im Moment stark auf Patientenzahlen und bestimmte Leistungen mit guter Abbildung im Fallpauschalenkatalog ausgerichtet, wodurch häufig das Überleben von Kliniken gesichert wird. So werden dann manchmal Entscheidungen getroffen, die nicht immer optimal für den Patienten sind. In der Onkologie kann es daher manchmal dazu kommen, dass Patienten stationär behandelt werden, anstatt sie an andere Ärzte abzugeben, die Therapien ambulant durchführen können. Das ist aber für die Patienten manchmal nicht optimal, zumal wir über das ganze Bundesgebiet verteilt sehr viele Spezialisten haben, die dann u. a. mittels Molekularanalytik die beste Therapie für die Patienten finden und diese – ganz entscheidend – auch abrechnen können! Die Krankenkassen sind dabei im ambulanten Versorgungsbereich verpflichtet, alle Kosten für notwendige Molekularanalytik und zugelassene Medikamente zu übernehmen.“

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»Jeder Vertragsarzt könnte ohne Probleme eine Molekularanalytik veranlassen

Klappt das auch immer?
„Da stellen die Krankenkassen dann zu Recht die Frage, warum diese Therapien nicht ambulant verabreicht wurden. Um aber trotzdem noch an der Tumortherapie beteiligt zu bleiben, werden oft stationär Therapien mit Standardmedikamenten eingeleitet, die mittlerweile kostengünstig eingekauft werden können und somit durch die Fallpauschalen gedeckt sind. Nicht selten erfolgt dann nach ein bis zwei Zyklen einer solchen Therapie die Empfehlung zur ambulanten Weitertherapie und zur Hinnahme dann innovativer Medikamente, da diese ambulant vollumfänglich und voll vergütet eingesetzt werden können. Hier ist aber auch nochmals zu betonen: Die Fallpauschalen für stationäre Behandlungen sehen keine Molekularanalytik vor, was aber für viele Medikamente eine Muss-Voraussetzung ist.“

Aber das geht einfacher, als viele annehmen …
„Jeder Vertragsarzt, wie auch viele Klinikambulanzen, könnten sie dagegen ohne Probleme veranlassen. Mittlerweile erkennt man hier auch einen zunehmenden Trend zu kooperativen Behandlungen, sodass das Tumormaterial nach einer stationären Probeentnahme möglichst schnell ambulant weiter untersucht wird, um dann ambulant eine optimale Therapie einzuleiten. Leider ist das aber noch nicht überall der Fall.“

Was ist für Krebspatienten dann aus Ihrer Sicht der aktuell beste Ablauf, um die individuell beste Krebstherapie zu bekommen?
„Die besten Abläufe hat man momentan mit einer sektorenübergreifenden Versorgung. Also einem Zusammenspiel zwischen Klinik und einer ambulanten Versorgung einer Klinik oder eines niedergelassenen Arztes. Stationär macht man dann bspw. eine Lungen- oder Darmspiegelung, punktiert Metastasen oder operiert. Gleichzeitig übergibt man den Patienten dann idealerweise in die ambulante Struktur, um die Molekulargenetik umzusetzen. Dort werden aktuell alle Leistungen bezahlt, die für eine optimale Therapie notwendig sind.“

„Ich merke zunehmend, dass Patienten sich zu wenig trauen, genau zu sagen, was sie erwarten“

Was sollten Krankenhauspatienten tun, die nicht auf die Möglichkeiten der Molekularanalytik hingewiesen werden?
„Dann sollten Sie das unbedingt einfordern! Ich merke zunehmend, dass Patienten sich zu wenig trauen, genau zu sagen, was sie erwarten und wovon sie ausgehen. Viele nehmen eine schlechtere Versorgung hin – wissentlich oder unwissentlich – und vertrauen vollends den Ärzten, weil sie davon ausgehen, dass das schon richtig sein wird und eben so sein muss. Auf alternative Möglichkeiten, wie eine ambulante Versorgung, trauen sich leider einige Patienten nicht, ihre behandelnden Ärzte anzusprechen.“

Und wenn die Klinik selbst keine Molekularanalytik anbieten kann?
„Wenn die Klinik das selbst nicht anbieten kann, würde ich erwarten, dass Patienten an andere Ärzte abgegeben werden, die diese Möglichkeiten haben. Es sollte aber eben nicht aus Eigenbedürfnis etwas angeboten und als Standard verkauft werden, was man vielleicht selbst trotz begrenzter Versorgungsstrukturen noch umsetzen kann. Hier sollte aus meiner Sicht dringend agiert werden, sodass für alle Tumorpatienten die optimalen Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen.“

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„Höhere Operationszahlen entsprechen größerer Erfahrung und münden dann auch in besseren Ergebnissen“

Die häufigste Krebserkrankung bei Männern ist Prostatakrebs, bei Frauen Brustkrebs. Danach folgen Lungen- und Darmkrebs. Wer sollte bei Verdacht darauf der erste Ansprechpartner sein?
„Die Zuordnung ist unterschiedlich. Zusätzlich zu den Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie, die alle Arten von Tumor- und Bluterkrankungen behandeln, haben wir auch viele Fachonkologen, die in ihrem Organbereich spezialisiert sind: Gynäkologen, Urologen, Pneumologen mit jeweils onkologischem Schwerpunkt. In Deutschland gibt es hierzu ein breites Netz aus spezialisierten Zentren wie Brustkrebs-, Prostatakrebs- oder Lungenkrebszentren, die von externen Gutachtern zertifiziert sind und meist eine gute Erfahrung aufweisen, weil sie für eine solche Zertifizierung höhere Operationszahlen und Standardprozesse nachweisen müssen, was sie gegenüber nicht zertifizierten Kliniken deutlich hervorhebt. Höhere Operationszahlen entsprechen größerer Erfahrung und münden dann auch in besseren Ergebnissen. Für weitergehende Therapien sind dann oft zusätzliche Ärzte wie Hämatologen-Onkologen in einem Netzwerk eingebunden. Entscheidungen werden dann über Tumorboards gemeinsam getroffen.“

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„Leider sind bei niedergelassenen Gynäkologen und Urologen nicht immer optimale Therapien möglich“

Gynäkologen und Urologen führen häufig auch Tumortherapien durch. Was halten Sie davon?
„Leider sind bei niedergelassenen Gynäkologen und Urologen nicht immer optimale Therapien möglich, da sie nicht überall alle notwendigen onkologischen Behandlungsmöglichkeiten vergütet bekommen, wie bspw. bei der intravenösen Therapie. Es werden dann doch manchmal gezwungenermaßen Therapien eingeleitet, die sich einigermaßen in der Vergütung abbilden lassen, obwohl dies vielleicht nicht immer die optimale Behandlung ist.“

Was raten Sie Frauen mit einer Verdachtsdiagnose Brustkrebs?
„Ihnen rate ich dringend, sich an das nächstliegende zertifizierte Brustkrebs-Zentrum zu wenden. Dort hat man die besten Abläufe, Behandlungsoptionen und am meisten gesammelte Erfahrung. Die Operation ist für den größten Anteil an Heilung verantwortlich. Und die Heilungsrate ist dann besonders hoch, wenn ein lokal begrenzter Tumor sehr früh operiert wird.“

Was konkret raten Sie Männern bei Verdacht auf Prostatakrebs?
„Prostatakrebs ist eine Erkrankung des Alters, von der ersten Diagnose bis zur Metastasierung können oft bis zu zehn Jahre vergehen. Da muss man auch überlegen: Wie lange lebe ich mit dem Tumor? Und was habe ich schlimmstenfalls zu erwarten, wenn ich Therapiemaßnahmen einleite? Eine operative Entfernung der Prostata kann bspw. mit anhaltenden Nebenerscheinungen wie Blasenschwäche verbunden sein. Das alles sollte man berücksichtigen und offen mit seinem Arzt besprechen, um danach gemeinsam die passende Therapie zu finden. Hier können mittlerweile auch Online-Datenmodelle helfen, mit denen simuliert werden kann, welchen Erfolg eine Operation oder zusätzliche Chemo- oder Hormontherapie erbringen kann. Auch wenn dies nur statistische Werte sind und sich keine individuelle Vorhersage für den einzelnen Patienten ergibt, können solche Modelle in der Therapieentscheidung helfen.“

Wo in meiner Nähe befindet sich ein zertifiziertes Brust-, Prostata- oder Lungenzentrum? Die Seite Onkomap bietet eine Übersicht über die onkologischen Zentren aller Fachrichtungen in Deutschland und Europa. Für Deutschland werden ca. 310 Brustzentren, 160 Prostatazentren und 90 Lungenkrebszentren aufgeführt.

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Welche Tipps möchten Sie Krebspatienten unbedingt mit an die Hand geben?
„Schreiben Sie sich alle Fragen auf, die Sie haben, und stellen Sie diese Fragen. Im Gespräch selbst fallen die häufig nicht ein. Lassen Sie sich nicht abwimmeln. Und holen Sie sich eine Zweitmeinung ein, wenn die Therapie entschieden wurde. Darauf hat jeder Patient ein Anrecht. Hier können Fragen besprochen werden wie: Ist die vorgeschlagene Therapie XY wirklich die beste Therapie für mich in meiner Situation? Muss ich hierfür wirklich, wie vorgeschlagen, stationär aufgenommen werden? Oder kann ich das nicht auch ambulant machen?

Mit welchen Irrtümern haben Sie es immer wieder zu tun, wenn Krebspatienten vor Ihnen stehen?
„Viele haben gegoogelt und kommen gleich mit einem Batzen ausgedrucktem Papier. Das Wichtigste in diesem Zusammenhang ist, den Menschen zu sagen: Krebs ist nicht gleich Krebs und jeder Krebs benötigt eine spezielle Therapie. Der Primärtumor entscheidet, was für Medikamente eingesetzt werden sollten. Der erste Schritt ist immer: Von welchem Organ geht die Krebserkrankung aus? Das ursprüngliche Gewebe, von dem der Krebs ausgeht, definiert die Krebsart. Lungenkrebs beispielsweise ist etwas anderes als Lungenmetastasen eines Brustkrebses. Immer wieder werden Lungenmetastasen mit Lungenkrebs und Lebermetastasen mit Leberkrebs gleichgesetzt, was aber therapeutisch in der Regel nichts miteinander zu tun hat. Das ist für Laien manchmal schwer auseinanderzuhalten.“